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格列卫再次申请表-GIST.docx

内容介绍:中华慈善总会格列卫患者援助项目再次申请表胃肠间质瘤(GIST)患者姓名:填表日期:患者申请资料邮寄清单1、《格列卫患者援助项目再次申请表》全套 (1 份) 2、 患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件(1 份) 3、 近半年内影像学检查报告单及服用格列卫病历记录复印件(1 份) 4、 购买格列卫凭证:格列卫药品不报销:购药发票原件及购药清单原件或处方签原件 格列卫药品报销:原始 购药发票 复印件

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