内容介绍：日期姓名性 别（①男②女）年 龄临床症状/体征体温（腋 温℃）呼吸道 症状（① 咳嗽② 咽痛）胃肠道 症状（① 腹泻② 呕吐）全 身 疼 痛其他症状 （①皮疹 ②腮腺肿 大③结膜 红肿）流行病学史是 否 为分诊去 向（①发有无接 触过类 似症状病例近期有 无类似 病例接触史近期有 无出国 （境）史病死 禽接 触史疑 热门诊②肠道门诊似 传 ③感染性 染 疾病科④ 病 其他诊室）备注预检人 员预检分