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口腔客户初诊登记表.doc

内容介绍:0 圣济口腔客户信息登记表尊敬的客户,麻烦请您如实填写以下信息,这些资料是专业、正规的口腔服务所需的基本信息,对做 好治疗和以后的病例回访有重要作用,我们承诺对您的资料完全保密!姓名:性别:□男 □女 出生年月日:电话:□满 18 岁□未满 18 岁(监护人姓名:电话:)家庭住址:工作单位:来源:□家庭□朋友介绍 □路过 □户外广告 □网络 □报纸 □家住附近□公司附近 □咨询电话 □其他主诉;

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